Выбор пациентов и врачей по соотношению цена-качество
product photo
Sofodac
11 200₽
Купить
product photo
Sofovel
14 600₽
Купить
Лекарства от Гепатита C

Sofodac

Состав:
Софосбувир + Даклатасвир
Сегодня купили:
1 человек
11 200₽
Цена за одну упаковку

Sofovel

Состав:
Софосбувир + Велпатасвир
Сегодня купили:
7 человек
14 600₽
Цена за одну упаковку

Sofokast-Plus

Состав:
Софосбувир + Даклатасвир
Сегодня купили:
4 человека
16 700₽
Цена за одну упаковку

Velasof

Состав:
Софосбувир + Велпатасвир
Сегодня купили:
6 человек
20 500₽
Цена за одну упаковку
Нашли дешевле? Давайте обсудим скидку!
Получить скидку

Какие есть гарантии качества?

38439 людям
мы помогли за этот год
Отзывы клиентов

Десятки реальных отзывов. Листайте отзывы вправо стрелочками

Почему нам доверились?

Заказать консультацию
Наш медицинский консультант перезвонит вам и обговорит все условия, как с медицинской, так и с финансовой точки зрения

Согласие на обработку персональных данных.
Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

Наши сертификаты
Юридические документы

Уверен в качестве, хочу заказать

Доставка препаратов
  • Cертифитикаты
    Российского и международного обрзца. Прилагаются к каждому препарату
  • Cкорость
    Доставка 2-3 рабочих дня (Москва). Термоупаковка.
  • Гарантия
    Договор, чек, консультация врача, до назначения перед оплатой
  • Выгода
    Доставка за наш счет и экономия от 10,000₽
  • Информированность
    Сопровождение во время лечения. Консультации, подбор диеты, проверка анализов на эффективность лечения

Условия доставки понятны, хочу заказать

Доставлено нашим пациентам

Мы заботимся об анонимности пациентов, поэтому данные пациентов скрыты
Согласие на обработку персональных данных.

Как убедиться в подлинности препаратов?

Лекарства от Гепатита C

Sofodac

Состав:
Софосбувир + Даклатасвир
Сегодня купили:
1 человек
11 200₽
Цена за одну упаковку

Sofovel

Состав:
Софосбувир + Велпатасвир
Сегодня купили:
7 человек
14 600₽
Цена за одну упаковку

Sofokast-Plus

Состав:
Софосбувир + Даклатасвир
Сегодня купили:
4 человека
16 700₽
Цена за одну упаковку

Velasof

Состав:
Софосбувир + Велпатасвир
Сегодня купили:
6 человек
20 500₽
Цена за одну упаковку
Часто задаваемые вопросы

Мы подготовили ответы на самые популярные вопросы наших пациентов. Если вашего вопроса нет, то мы на связи. Пишите или звоните нам

Где гарантия что я вылечусь от гепатита С?
Ответ от специалиста:
Козолупова Анастасия Александровна
Инфекционист

*По данным проведенных клинических испытаний (NEUTRINO, FISSION, POSITRON и FUSION) процент излечения комбинациями софосбувир/даклатасвир и софосбувир/ледипасвир был следующим:

  • 1 генотип — 98% пациентов вылечились
  • 2 генотип — 95% пациентов вылечились
  • 3 генотип — 92% пациентов вылечились

При использовании комбинации софосбувир/велпатасвир:

  • 1 генотип — 98%
  • 2 генотип — 98%
  • 3 генотип — 98%

*(представлены данные по итогам 12 недельного курса лечения)

Вопросов нет, хочу заказать

Почему на сайте сначала была одна цена, а потом она изменилась?
Мне 75 лет надо ли мне лечиться?
Сколько существует генотипов?
Можно ли получить бесплатную консультацию?
Почему нельзя купить дженерики в нашей стране?
Как удостовериться в подлинности препаратов?
Какой генотип самый сложный?
Каков процент выздоровления от этих препаратов?
Есть ли универсальный препарат от всех генотипов?
Есть ли скидки для льготной категории людей?
Чем отличается анализ ПЦР от ИФА?
Какие есть способы оплаты?
Лечится ли рецидив?
Заказать консультацию
Наш медицинский консультант перезвонит вам и обговорит все условия, как с медицинской, так и с финансовой точки зрения

Согласие на обработку персональных данных.
Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

Невирапин ламивудин тенофовир

Как начать ВААРТ?

К. Хоффман, Ф. Малкахи

Итак, принято решение о необходимости ВААРТ. Следующий вопрос: с чего начать? Сегодня в нашем распоряжении имеется более двух дюжин антиретровирусных средств, а число их возможных комбина­ций почти бесконечно. Безусловно, нелеченных пациентов желательно включать в клинические испыта­ния. Это единственный способ определить, чем отличаются друг от друга разные схемы лечения, чтобы совершенствовать лечение ВИЧ-инфекции. За прошедший год несколько комбинаций антиретровирус­ных средств было признано недостаточно эффективными — без контролируемых исследований выяс­нить это ни за что бы не удалось. В то же время, всех больных лечить в рамках клинических испытаний невозможно. Об имеющихся на сегодня возможностях лечения таких больных и пойдет речь в этом раз­деле.

Рекомендуемые первые схемы ВААРТ

Рекомендуемые нами схемы ВААРТ первого ряда (по данным на декабрь 2004 года) представлены в табл. 6.1.

Таблица 6.1. Предпочтительные первые схемы лечения ВИЧ-инфекции (порядок перечисления не отражает эффективность)

Зидовудин + ламивудин Лопинавир/ритонавир

"Тенофовир + ламивудин Эфавиренз

Тенофовир + эмтрицитабин Невирапин

Зидовудин + эмтрицитабин Фосампренавир/ритонавир

**Абакавир + ламивудин Саквинавир/ритонавир

***Ставудин + ламивудин Атазанавир/ритонавир[3]

***Зидовудин + ламивудин + абакавир

Практические советы по подбору первой схемы ВААРТ — основные правила

Чаще всего первая схема ВААРТ включает два НИОТ в сочетании либо с ИП (усиленным или нет), либо с ННИОТ, либо с еще одним НИОТ. Пока преимуществ одной из этих схем над прочими не доказано. Как показал проведенный в 2001 году метаанализ (и подробный обзор) 23 клинических исследований среди 3257 больных, иммунологический и вирусологический эффекты большинства схем сопоставимы. Главное отличие схем друг от друга — число таблеток на прием: чем оно меньше, тем лучше. Таким об­разом, при выборе схемы ВААРТ необходимо принимать во внимание число таблеток (Вагйей, 2001). В то же время, самая простая схема не всегда является самой лучшей. Уже появились первые сведения о разнице в эффективности простых схем — речь о них в этом разделе пойдет чуть позже.

Схему лечения всегда следует приспосабливать к индивидуальным потребностям больного, то есть учи­тывать его дисциплинированность, сопутствующие заболевания, другие препараты, которые он прини­мает. Ниже перечислены основные моменты, которые необходимо принимать во внимание при выборе первой схемы ВААРТ.

Практические советы по подбору первой схемы ВААРТ

• У первой схемы больше всего возможностей для долговременного эффекта, поэтому первая схема должна быть мощной и хорошо переносимой.

■ Достоинства и недостатки разных схем следует обсудить с больным — времени на это обычно дос­таточно.

■ Крайне желательно, чтобы препараты первой схемы можно было принимать не чаще 2 раз в сутки. Следует рассмотреть возможность назначения препаратов и для приема 1 раз в сутки.

■ В первую схему ВААРТ не следует включать препараты трех разных групп, чтобы создать резерв на будущее.

• Необходимо избегать сочетания средств с одинаковыми побочными эффектами.

■ Не держитесь за теоретически более мощную схему, если обстоятельства подсказывают сделать дру­гой выбор.

■ Каждому больному необходимо назначать такой режим лечения, который он сможет соблюдать!

■ Прием всех препаратов должен начинаться в один день — даже кратковременное лечение одним или двумя препаратами недопустимо!

■ Всегда следует проверять, есть ли возможность включить пациента в клиническое испытание! Всех пациентов, особенно нелеченных, следует поощрять к участию в таких испытаниях!

Что следует прояснить в первую очередь?

Сможет ли пациент принимать препараты несколько раз в сутки? Возможно ли это, учитывая обстоя­тельства его личной, профессиональной и общественной жизни? Если есть сомнения, следует выбрать пусть не самую эффективную, но более простую схему лечения. К примеру, потребитель инъекционных наркотиков вряд ли сможет соблюдать сложный режим лечения или принимать большое число таблеток. Для потребителей инъекционных наркотиков уже предлагаются специальные схемы ВААРТ: они требу­ют приема лекарственных средств 1 раз в сутки (Ргоепса, 2000; 81ак2е№кк1, 2001; Сопгау, 2002) и подхо­дят для лечения под медицинским контролем.

Во многих случаях решающее значение имеет число таблеток или связь приема препаратов с приемом пищи. Суточное число таблеток в одобренных к применению и рекомендуемых схемах лечения первого ряда колеблется от 2 до 16. Одних больных не устраивает требование принимать препараты несколько раз в сутки, других — необходимость приема натощак или с жирной пищей. Сегодня пациенты требова­тельнее, чем несколько лет назад, и они имеют на это право! Иногда препятствием к назначению препа­рата становится даже размер таблеток. Все эти вопросы следует обсудить до начала лечения.

У каждого больного необходимо выяснить, какими еще заболеваниями он страдает, и провести тщатель­ное обследование. Наличие таких заболеваний влияет на выбор схемы ВААРТ. Так, при панкреатите противопоказан диданозин. Больным с нейропатией нельзя назначать диданозин, зальцитабин и ставу- дин. На фоне лечения ИП инсулинонезависимый сахарный диабет может перейти в инсулинозависимый, поэтому важно как следует подумать, прежде чем включить ИП в первую схему лечения больного с са­харным диабетом.

Заболевания печени и хронический гепатит тоже требуют особого внимания при назначении ВААРТ, по­скольку при этих заболеваниях риск тяжелого побочного действия невирапина и ритонавира на печень наиболее высок (Беп Вппкег, 2000; Магйпег, 2001; 8ауе§, 1999; 8и1кк1, 2000; 8и1котк1, 2002). Одна­ко, судя по недавно опубликованным результатам исследования среди более 1000 больных, при гепатите С переносимость лопинавира/ритонавира и нелфинавира одинакова (8и1кк1, 2004).При гепатите В в первую схему ВААРТ желательно включить ламивудин или эмтрицитабин, а еще лучше — тенофовир. Учитывать следует и другие заболевания, в частности, болезни почек (табл. 6.2).

(ламивудин, эмтрицитабин и тенофовир, напротив, воздейству­ют благоприятно!)

Взаимодействия с лекарственными и наркотическими средствами

Подбирая комбинации антиретровирусных средств, необходимо учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Тогда как взаимодействия антиретровирусных средств друг с другом изучены хорошо, об их взаимодействии с другими препаратами зачастую известно меньше. О насущной необходимости дополнительных исследований свидетельствуют данные недавнего клинического испытания, в котором изучалась возможность сочетать ВААРТ с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы. Оказалось, что у здоро­вых добровольцев на фоне приема ритонавира или саквинавира сывороточная концентрация симвастати- на возрастает на 3059% (ИсЬепЪаит, 2002). Описан случай смертельного рабдомиолиза в результате ле­чения симвастатином в сочетании с нелфинавиром (Наге, 2002).

Из-за непредсказуемых лекарственных взаимодействий многие препараты с антиретровирусными сред­ствами сочетать нельзя. В частности, это относится к некоторым пероральным контрацептивам. Даже безопасные на первый взгляд лекарственные средства порой таят в себе угрозу. Так, внимание многих специалистов привлекли данные одного исследования, которое показало, что на фоне приема чеснока в капсулах сывороточная концентрация саквинавира сокращается вдвое (Р18с11еШ, 2002). На сывороточную концентрацию антиретровирусных средств иногда влияют такие казалось бы безобидные вещества, как витамин С. Небольшое исследование среди здоровых добровольцев показало, что после приема 1 г вита­мина С значительно (на 14%) сокращается сывороточная концентрация неусиленного индинавира (81аш,

Сложности возникают и в случаях, когда больной принимает непрямые антикоагулянты (производные кумарина), в частности, варфарин — ритонавир способен существенно сокращать сывороточную кон­центрацию этих лекарственных средств (ЬИЪге, 2002). Неблагоприятными последствиями чревато также сочетание ВААРТ со средствами для лечения мигрени, препаратами, усиливающими моторику ЖКТ, снотворными. Описан случай смерти в результате сочетания эрготамина с ритонавиром (Рагйо, 2003).

Во взаимодействия с антиретровирусными средствами вступают также наркотики и алкоголь. Некоторые антиретровирусные средства повышают потребность в метадоне при заместительной терапии. В первую очередь такое влияние оказывают невирапин и эфавиренз (С1агке 8., 2001), чуть в меньшей степени — ритонавир и нелфинавир. Данные о подобном влиянии лопинавира не вполне однозначны, но и на фоне его приема коррекция дозы метадона может потребоваться (МсСапсе-Ка12, 2003; 81еуепк, 2003). Не всту­пает в сколь-нибудь заметные взаимодействия с метадоном, судя по всему, тенофовир (8ш1Ш, 2004).

Порой сочетание ВААРТ с наркотиками гораздо опаснее. Несколько случаев смерти зарегистрировано в результате сочетания ритонавира с амфетаминами («экстази») или пользующимся высоким спросом нар­котиком оксибатом натрия (Самсонит, «жидкий экстази») (На1ек, 2000; Натпд1оп, 1999). Ритонавир рез­ко замедляет метаболизм различных наркотиков, в частности, амфетаминов, кетамина, ЛСД (великолеп­ный обзор на эту тему: Ап1отои, 2002). Таким образом, открыто поговорить с больным о приеме нарко­тиков очень важно до начала ВААРТ. Похоже, не вступают в серьезные взаимодействия с антиретрови­русными средствами марихуана и гашиш (Коке1, 2002). А вот опасность и нейротоксичность амфетами­нов при ВИЧ-инфекции, судя по всему, особенно выражены (ЬапдТогй, 2003).

В этом разделе невозможно обсудить все лекарственные взаимодействия. Многие из них упомянуты при описании отдельных антиретровирусных средств и в главе, посвященной лекарственным взаимодействи­ям. В каждом случае следует внимательно читать инструкцию к препарату. Если пациент уже принимает какие-либо лекарственные средства, начало ВААРТ служит хорошим поводом пересмотреть их необхо­димость.

Наложение побочных эффектов

При выборе средств для схем ВААРТ необходимо учитывать также возможность наложения побочных эффектов.

Если невозможно обойтись без препаратов, угнетающих кроветворение (к ним относится валганцикло- вир!), использовать зидовудин следует осторожно. То же относится и к интерферону, гидроксимочевине, дапсону и рибавирину.

На фоне приема ацикловира усиливается побочное действие индинавира на почки (Негтап, 2001). Кроме того, при заболеваниях почек и в сочетании с лекарственными средствами, оказывающими побочное действие на почки, желательно не назначать тенофовир.

Какие группы препаратов использовать?

Сегодня в качестве первых схем ВААРТ всегда используют комбинации из двух НИОТ и либо ИП, либо ННИОТ, либо еще одного НИОТ. Все прочие схемы недостаточно изучены или их использование вне клинических испытаний признано нецелесообразным. Преимущества и недостатки трех применяемых сегодня комбинаций приведены в табл. 6.3. Исследований, в которых эти комбинации сравнивались, проведено немного. Фармацевтические компании не очень-то в них не заинтересованы. Действительно, зачем тратить деньги — и немалые — если в итоге твой препарат признают более слабым? В связи с этим подобные исследования обычно проводятся без участия компаний-производителей, да и длятся они долго.

В исследовании Айапйс 81ийу 298 пациентов путем рандомизации были распределены в три группы. В сочетании с базовой комбинацией ставудин + диданозин участникам первой группы назначали ламиву­дин, второй — невирапин, третьей — индинавир (Уап Ьееитеп, 2003). Через 48 недель вирусная нагрузка менее 50 мл-1 была отмечена у 49%, 49% и 40% участников соответственно. Эта разница не имела стати­стической значимости. Однако в результате нескольких дополнительных анализов (через 96 недель, сре­ди пациентов с высокой вирусной нагрузкой) различия все же были выявлены: невирапин и индинавир были примерно одинаково эффективны, но гораздо эффективнее ламивудина. Данное исследование ста­ло первым доводом против использования комбинаций из трех НИОТ. В то же время, все схемы, изучен­ные в исследовании Айапйс, сегодня считаются устаревшими.

В клиническом испытании СЬА88 тоже сопоставлялась эффективность трех групп антиретровирусных средств. В сочетании с базовой комбинацией абакавир + ламивудин использовали усиленный ИП ампре- навир/ритонавир, ННИОТ эфавиренз или третий НИОТ ставудин. Известны данные о 297 участниках, полученные через 48 недель лечения (Вагйей, 2002). Как и в исследовании Айапйс, существенных разли­чий в отношении эффекта на вирусную нагрузку между тремя группами выявлено не было, пока исполь­зовался метод с порогом чувствительности 400 мл-1. Однако при применении более чувствительного ме­тода определения вирусной нагрузки оказалось, что в группе принимавших ННИОТ эффект явно лучше. К таким же выводам привел анализ данных о пациентах с исходно высокой вирусной нагрузкой (более 100 000 мл-1). Примечательно, что различий между двумя другими группами (в которых использовался усиленный ИП или третий НИОТ) так и не было обнаружено, хотя частота вирусологической неудачи лечения в группе получавших три НИОТ была относительно выше.

Далее три подхода к схемам ВААРТ будут рассмотрены подробнее. Кроме того, мы остановимся на ме­тодах лечения, роль которых в будущем должна возрасти: схемы без НИОТ, схемы для приема 1 раз в сутки и так называемые индукционные схемы. Все они эффективны и, учитывая имеющиеся на сегодня предварительные данные, их можно назвать многообещающими, но пока рекомендовать их для широко­го применения рано. Наконец, мы уделим внимание неудачным сочетаниям антиретровирусных средств, которых лучше избегать.

Это единственная схема ВААРТ, эффективность которой подтверждена рандомизированными исследо­ваниями с оценкой клинических исходов (Наттег, 1997; Сатегоп, 1998; 81е11Ъппк, 2000). Кроме того, столь отдаленные результаты применения не известны ни для одной другой схемы ВААРТ. Некоторые клинические испытания продолжались 5 и 6 лет (ОиИск, 2003; Шскк, 2003). Многие специалисты до сих пор предпочитают именно такую схему ВААРТ, особенно при СПИДе или высокой вирусной нагрузке, поскольку еще одним ее преимуществом является относительно невысокий риск лекарственной устойчи­вости. В то же время при использовании двух НИОТ и ИП часто страдает соблюдаемость режима лече­ния из-за большого числа таблеток и относительно частых побочных эффектов. Ниже мы рассмотрим не­сколько наиболее часто применяемых схем.

Два НИОТ + лопинавир/ритонавир

Это одна из наиболее распространенных на сегодня схем. Многие рекомендации указывают ее в числе предпочтительных. Она обладает хорошей долгосрочной эффективностью (Шскк, 2003). Устойчивости к ней до сих пор не описано. В единственном на сегодня сравнительном исследовании показано, что ком­бинация ставудин + ламивудин + лопинавир/ритонавир эффективнее комбинации ставудин + ламивудин + нелфинавир: добиться вирусной нагрузки ниже 50 мл-1 через 48 недель лечения удалось у 67% и 52 % больных соответственно (^а1тк!еу, 2002). Действительно ли усиленный ритонавиром лопинавир эффек­тивнее прочих усиленных ИП, пока не ясно. Неизвестно также, какую схему назначать при неудаче ле­чения лопинавиром/ритонавиром. Чаще всего с лопинавиром/ритонавиром используют базовую комби­нацию ставудин + ламивудин. Хорошие результаты дает также сочетание с базовой комбинацией тено­фовир + эмтрицитабин (МоИпа, 2004).

Два НИОТ + саквинавир/ритонавир

Схема зидовудин + зальцитабин + саквинавир-ТЖК стала первой комбинацией двух НИОТ с ИП, поло­жительное влияние на выживаемость которой было доказано рандомизированным исследованием, при­чем самым крупным на сегодня исследованием среди ВИЧ-инфицированных пациентов (81е11Ъппк, 2002). В настоящее время, однако, саквинавир обычно применяют с усилением ритонавиром и в сочетании с другими базовыми комбинациями НИОТ. Если саквинавир не усилен ритонавиром, больным приходится принимать слишком много таблеток и биодоступность препарата слишком мала. Переносится саквина- вир/ритонавир лучше, чем индинавир/ритонавир, который более не рекомендуется включать в первые схемы ВААРТ (Эгад81ей1, 2003). Одобрена к применению комбинация саквинавира (1000 мг) с ритонави- ром (100 мг), принимаемая 2 раза в сутки. В настоящее время саквинавир выпускается также в таблетках по 500 мг.

Абакавир + ламивудин + фосампренавир

Когда срок действия лицензии на выпуск зидовудина стал подходить к концу, компания 01ахо8т11ЬКИпе начала испытывать другую базовую комбинацию своих НИОТ — абакавир + ламивудин. Новый комби­нированный препарат абакавира с ламивудином Кивекса™ позволяет принимать эти средства 1 раз в су­тки. По данным исследований №ЕАТ и 8ОЬО, комбинация абакавир + ламивудин в сочетании с фосам- пренавиром обладает высокой эффективностью (ОаШе, 2004; Койпдиег-РгепсЬ, 2004). Сведений об ис­пользовании в этом случае других ИП крайне мало. В связи с этим мы считаем, что с базовой комбина­цией абакавир + ламивудин лучше всего использовать именно фосампренавир. Хорошо проявил себя в сочетании с комбинацией абакавир + ламивудин также эфавиренз (Оаггагй, 2003; Бе1е8и8, 2004; Ройгат- сгег, 2004). Однако мы не советуем включать в схемы ВААРТ первого ряда абакавир + ламивудин в со­четании с ННИОТ, поскольку в случае аллергической реакции ее причину установить будет крайне трудно (причиной может являться как абакавир, так и ННИОТ) и, следовательно, выбор средств для дальнейшего лечения сократится.

Два НИОТ + нелфинавир

Схемы с нелфинавиром долгое время входили в число наиболее часто назначаемых. В лицензионных клинических испытаниях нелфинавир в основном использовали с базовой комбинацией зидовудин + ла­мивудин (8аад, 2001; Сай1апй, 2001). Исследование СотЫпе показало, что нелфинавир несколько слабее невирапина (Ройсгатгег, 2002). По данным исследования СРСКА042, нелфинавир не уступает в эффек­тивности ритонавиру и к тому же значительно лучше переносится (Регег, 2002). В то же время, при непо­средственном сравнении с другими ИП, в частности, с фосампренавиром (с усилением и без) и лопина- виром/ритонавиром, эффективность нелфинавира оказалась не так высока (^а1т§1еу, 2002; ОаШе, 2004; Койпдиег-РгепсЬ, 2004).

Схемы, включающие нелфинавир, отличаются большим числом таблеток и провоцируют диарею, ис­пользовать их мы больше не рекомендуем.

Два НИОТ + ННИОТ

Комбинации с ННИОТ, судя по косвенным показателям, не уступают в эффективности схемам с ИП, а может быть и превосходят их. ННИОТ прекрасно проявили себя во многих рандомизированных клини­ческих испытаниях. Так, в исследованиях 006, АСТО 384, АСТО 5095 и СЬА88 схемы на основе эфави- ренза были эффективнее схем с индинавиром, нелфинавиром, ампренавиром/ритонавиром и схем из трех НИОТ (81а8гетк1, 1999; КоЪЫпк, 2003; ОиИск, 2004; Вай1ей, 2002). По данным исследований СотЫпе и Айапйс, схемы с невирапином уступают в эффективности схемам с нелфинавиром и индинавиром, но эффективнее схем из трех НИОТ (Ройгатсгег, 2002; уап Ьееитеп 2003). Исследование 2МЫ, в котором непосредственно сопоставлялись эфавиренз и невирапин, существенных различий между этими средст­вами не обнаружило (уап ЬеШ, 2004).

К преимуществам схем ВААРТ из двух НИОТ и одного ННИОТ относятся небольшое число таблеток и хорошая переносимость. В то же время, эти схемы, в отличие от схем с ИП, не изучены в исследованиях с оценкой клинических исходов. Отсутствуют данные и об отдаленных результатах применения таких схем, и об их эффективности при глубоком иммунодефиците. Недостатком схем с ННИОТ служит бы­строе развитие лекарственной устойчивости.

Зидовудин + ламивудин в сочетании с невирапином или эфавирензом

В последние годы эти схемы стали одними из наиболее популярных схем ВААРТ (исследования 006, СОМВШЕ, АСТО 384, 5095). При их назначении больных необходимо предупреждать о побочных эф­фектах, которые могут возникнуть в первые недели. Поначалу больных часто беспокоит тошнота, не редкость и аллергические реакции на ННИОТ. Важно помнить, что, поскольку невирапин индуцирует собственный метаболизм, через две недели лечения его дозу необходимо повысить. При назначении эфа- виренза требуется следить за проявлениями его побочного действия на ЦНС. Если первые несколько не­дель лечения прошли благополучно, ВААРТ по схеме зидовудин + ламивудин + невирапин или зидову- дин + ламивудин +эфавиренз нередко удается продолжать годами без особых трудностей.

Некоторые врачи до сих пор используют диданозин вместо ламивудина. Мы против такой тактики, по­скольку диданозин требуется принимать натощак, а зидовудин переносится лучше при приеме во время еды. Тем не менее, схема зидовудин + диданозин + невирапин — пожалуй, старейшая схема ВААРТ, и уже поэтому не упомянуть ее нельзя. В 1993-1996 годах она прошла испытания в исследовании АСТО 193А. Было показано, что при тяжелом поражении иммунной системы она лучше двухкомпонентной те­рапии влияет на выживаемость и лучше, хотя и не значительно, препятствует прогрессированию ВИЧ- инфекции (Непгу, 1998). Кроме того, схема зидовудин + диданозин + невирапин была подробно изучена в клиническом испытании ШСА8 и в исследовании АСТО 241 (КаЪоий, 1999; ^’А^и^1а, 1996).

Тенофовир + ламивудин (или эмтрицитабин) в сочетании с эфавирензом или невирапи­ном

Это хорошая схема. По данным двойного слепого исследования ОПеай 903, она обладает такой же виру­сологической эффективностью, что и схема ставудин + ламивудин + эфавиренз, а переносится значи­тельно лучше (Оа11ап1, 2004). У больных, получавших тенофовир вместо ставудина, реже возникали по­бочные эффекты, полинейропатия, липодистрофия и даже изменения липидного профиля.

Исследование ОПеай 934 показало, что через 24 недели лечения эффект комбинации тенофовир + эмтри­цитабин лучше, чем комбинации зидовудин + ламивудин (обе применялись в сочетании с эфавирензом) в силу лучшей переносимости (Оаггагй, 2004). Убедительных данных о результатах применения невира­пина в сочетании с комбинацией тенофовир + ламивудин или тенофовир + эмтрицитабин пока нет. Од­нако вряд ли различия будут существенными.

Ставудин + ламивудин в сочетании с эфавирензом или невирапином

Комбинация ставудин + ламивудин хорошо подходит для больных с нарушениями кроветворения (ане­мией или тромбоцитопенией). Это относится к больным, которые получают химиотерапию, ганцикловир или рибавирин. По данным исследования 2МЫ", схемы ставудин + ламивудин + эфавиренз и ставудин + ламивудин + невирапин в целом равнозначны (Уап ЬеШ, 2004). Австралийское исследование ОгСотЪо2 показало, что в сочетании с невирапином базовые комбинации ставудин + ламивудин, ставудин + дида­нозин и зидовудин + ламивудин одинаково эффективны (РгепсЬ, 2002).

Схемы из трех НИОТ, то есть из трех нуклеозидных или нуклеотидных ингибиторов обратной транс- криптазы (НИОТ или НтИОТ), обладают рядом преимуществ: малое число таблеток, редкие лекарствен­ные взаимодействия, отсутствие типичных для ИП и ННИОТ побочных эффектов, а также возможность держать в резерве целых две группы антиретровирусных средств. Однако у схем из трех НИОТ есть важ­ный недостаток: они слабее прочих схем.

Зидовудин + ламивудин + абакавир

Данная схема, благодаря наличию комбинированного препарата (Тризивир™), является классической схемой из трех НИОТ и одной из самых простых в отношении числа принимаемых таблеток схем ВА- АРТ. Прием всего двух таблеток в сутки обеспечивает больного лечением тремя антиретровирусными средствами. Схема из трех НИОТ показана не только недисциплинированным больным, но и тем, кто принимает другие лекарственные средства (противотуберкулезные, против инфекции, вызванной Мусо- Ъас1епит аушт-т1гасе11и1аге, варфарин), которые часто вступают в лекарственные взаимодействия. Обычно комбинация трех НИОТ переносится хорошо, однако больному важно подробно рассказать о проявлениях аллергической реакции на абакавир. Что касается дозы зидовудина в составе Тризивира™, то для некоторых больных она, как и в Комбивире™, слишком высока.

Судя по всему, Тризивир™ уступает в эффективности схемам ВААРТ, включающим средства разных групп. Хотя в таких исследованиях, как СМА3007 и Е8840002, Тризивир™ работал примерно наравне с нелфинавиром, который использовался в сочетании с комбинациями зидовудин + ламивудин и ставудин + ламивудин (Китаг, 2002; МаШегоп, 2003), в исследовании СМА3005 было показано, что индинавиру Тризивир™ уступает. В этом исследовании через год лечения вирусная нагрузка ниже 400 мл-1 наблюда­лась примерно у одинакового числа больных, однако у больных с исходно высокой вирусной нагрузкой (более 100 000 мл-1) Тризивир™ оказался явно слабее. Кроме того, добиться снижения вирусной нагруз­ки менее 50 мл-1 удалось только у 31% больных, получавших Тризивир™, но у 45% больных, принимав­ших зидовудин + ламивудин + индинавир (81ак2е^кк1, 2001). В то же время следует учесть, что это ис­следование было двойным слепым и всем больным приходилось принимать по 16 таблеток в сутки в 3 приема, так что положительное влияние Тризивира™ на соблюдаемость режима лечения не проявлялось. Неслепое рандомизированное клиническое испытание СЮ014 не выявило различий между схемами зи- довудин + ламивудин + абакавир и зидовудин + ламивудин + индинавир, однако и у этого исследования имелись некоторые методологические недостатки (УШЬадоо1, 2004).

Впервые схему зидовудин + ламивудин + абакавир сопоставляли со схемой на основе ННИОТ в исследо­вании АСТО 5095 (ОиИск, 2004). В этом двойном слепом рандомизированном клиническом испытании 1147 участников получали либо зидовудин + ламивудин + абакавир, либо зидовудин + ламивудин + эфа­виренз, либо зидовудин + ламивудин + абакавир + эфавиренз. В качестве критерия неудачи лечения ис­пользовалась вирусологическая неудача, определенная как вирусная нагрузка более 200 мл-1 не ранее, чем через 16 недель лечения. Результаты сопоставлялись в среднем через 32 недели. Вирусологическая неудача была зарегистрирована у 21% участников из группы Тризивира™ и только у 11% участников из групп, получавших эфавиренз (в совокупности). Эта разница оказалась статистически значимой, и в ито­ге лечение Тризивиром™ было остановлено. На 48-й неделе исследования вирусная нагрузка ниже 200 мл-1 наблюдалась у 74% и 89% участников соответственно.

Тенофовир в составе схем из трех (и четырех) НИОТ

В 2003 году несколькими исследованиями было показано, что схемы, включающие тенофовир в сочета­нии с базовыми комбинациями из двух НИОТ, применять нежелательно. Сначала низкую эффективность схемы абакавир + ламивудин + тенофовир обнаружило пилотное исследование среди 19 больных (Раг- 1Ып§, 2003). Окончательно крест на схемах из трех НИОТ, включающих тенофовир, был поставлен ис­следованием Е883009 (Оа11ап1, 2003). В этом исследовании больным назначали комбинированный пре­парат абакавира с ламивудином в сочетании либо с тенофовиром, либо с эфавирензом. В общей сложно­сти в нем участвовали 345 нелеченных больных. После изучения данных о первых 194 больных исследо­вание было прекращено: частота вирусологической неудачи лечения в группе тенофовира составила 49%, а в группе эфавиренза — всего 5%. Первые исследования генотипической устойчивости показали, что у многих больных с вирусологической неудачей лечения тенофовиром ВИЧ сформировал мутацию М184У, которая в большинстве случаев сочеталась с мутацией устойчивости к тенофовиру К65К. По- видимому, причиной столь низкой эффективности послужил низкий генетический барьер к развитию ле­карственной устойчивости. Такая же ситуация наблюдалась и у леченных больных, которым схему ВА­АРТ упростили по желанию (Ноодетей; 2003).

Схема диданозин + ламивудин + тенофовир тоже неудачна (1еткек, 2004). Тем не менее, в многоцентро­вом исследовании схема зидовудин + ламивудин + тенофовир проявила себя неплохо. Судя по всему, присутствие в схеме аналога тимидина препятствует формированию мутаций под действием тенофовира (Маикк, 2005). По меньшей мере двумя проспективными исследованиями показано, что схема из четырех НИОТ (зидовудин + ламивудин + абакавир + тенофовир) дает хороший эффект (Бе1екик, 2004; Моу1е,

2004) . Об отдаленном побочном действии и отдаленной эффективности подобных комбинаций до сих пор ничего не известно.

Другие схемы из трех НИОТ

Исследования, посвященные схемам из трех НИОТ, не ограничивались изучением Тризивира™ и схем с тенофовиром. Как и следовало ожидать, их результаты неоднозначны. Неслепое рандомизированное ис­следование СЬА88 показало, что схема ставудин + ламивудин + абакавир столь же эффективна, что и схема абакавир + ламивудин + ампренавир/ритонавир, но уступает в эффективности схеме абакавир + ламивудин + эфавиренз. В этих трех группах через 48 недель вирусная нагрузка ниже 50 мл-1 отмечалась у 62%, 59% и 76% больных соответственно (Вай1ей, 2002).

Полученные в 2003 году в Дании результаты исследования схемы ставудин + диданозин + абакавир ока­зались хуже (Оег§1ой, 2003). В этом неслепом рандомизированном исследовании через 48 недель лечения вирусная нагрузка ниже 20 мл-1 была достигнута только у 43% больных. Две другие изученные схемы дали гораздо лучшие результаты: тот же эффект наблюдался у 69% больных, получавших зидовудин + ламивудин + нелфинавир + невирапин, и у 62% участников, принимавших зидовудин + ламивудин + сак- винавир +ритонавир.

По данным исследования Айапйс, вирусологический эффект схемы ставудин + диданозин + ламивудин значительно слабее, чем схем ставудин + диданозин + индинавир или ставудин + диданозин + невирапин (Уап Ьееитеп, 2003). Через 96 недель доля больных с вирусной нагрузкой менее 50 мл-1 в группе полу­чавших три НИОТ составила всего 28%, тогда как в группах принимавших схемы из препаратов разных групп — 44% и 55% соответственно.

Есть и другие отзывы, в частности о схемах зидовудин + диданозин + ламивудин (ЬаТеиШайе, 1997) и ставудин + эмтрицитабин + абакавир. В последнем случае через 48 недель лечения у 63% из 188 больных вирусная нагрузка стала ниже 400 мл-1 (8аппе, 2003). Большинство специалистов сходятся во мнении, что, учитывая низкую эффективность схем из трех НИОТ, включающих тенофовир, о которых было рас­сказано выше, использовать схемы из трех НИОТ, в состав которых не входят аналоги тимидина, в целом не следует.

Выводы о применении схем из трех НИОТ у нелеченных больных

Настаивать на использовании схем из трех НИОТ, по крайней мере, в качестве первых схем ВААРТ, сложно. Даже без удручающих результатов применения схем, включающих тенофовир, схемы из трех НИОТ несколько уступают в эффективности схемам из препаратов разных групп. С другой стороны, полностью отказаться от схем из трех НИОТ было бы неверно, поскольку они обладают некоторыми не­оспоримыми преимуществами, особенно ценными для плохо соблюдающих режим лечения больных, а также при высоком риске лекарственных взаимодействий в случае приема многочисленных лекарствен­ных средств. Кроме того, хотелось бы знать, действительно ли схемы из трех НИОТ уступают прочим схемам в отдаленной эффективности. Правда, частота неудач лечения спустя год при использовании трех НИОТ выше, так что прочие схемы ВААРТ и в этом отношении могут оказаться лучше. Наконец, схемы из трех НИОТ остаются в арсенале резервной антиретровирусной терапии (рассматривается в следую­щем разделе).

Новые схемы ВААРТ должны быть эффективнее, проще, давать меньше побочных эффектов. Однако ждать новых препаратов некогда! Поэтому сегодня тщательно изучаются три вида новых схем из имею­щихся антиретровирусных средств: схемы без НИОТ, схемы для приема 1 раз в сутки и так называемые индукционные схемы, включающие больше трех активных препаратов или же препараты из трех разных групп.

До сих пор все классические схемы ВААРТ включали так называемую базовую комбинацию — сочета­ние двух НИОТ. Во многом это было предопределено исторически, поскольку НИОТ были первыми средствами для борьбы с ВИЧ и, пока ННИОТ и ИП только разрабатывались, лечение двумя НИОТ уже стало классикой антиретровирусной терапии. По мере накопления знаний о токсическом действии НИОТ на митохондрии росли и сомнения специалистов в правильности такого подхода. Все чаще стали гово­рить о схемах без НИОТ, то есть о полном исключении НИОТ из схем антиретровирусной терапии. Ком­бинации из одних только ИП уже часто используются в резервной терапии (см. соответствующую главу). Но как быть со схемами первого ряда? После довольно неудачного опыта применения схемы индинавир + эфавиренз в исследовании 006 (81а8геток1, 1999) казалось, что схемы без НИОТ отошли в прошлое. Тем не менее, борьба с НИОТ все усиливается. Длительное обсервационное исследование, в котором 65 не получавших ранее ИП больных принимали лопинавир/ритонавир как в сочетании с двумя НИОТ, так и отдельно, привело к вполне однозначным результатам (СоЬеп, 2002). Через 5 лет у тех 28 человек, ко­торые не получали НИОТ, частота липоатрофии была значительно ниже. Таким образом, это наблюдение подтвердило, что главной причиной липоатрофии служат именно НИОТ — как и предполагалось. Пер­вые результаты исследований схем без НИОТ приведены в табл. 6.4.

Пока прошло только одно рандомизированное клиническое испытание схем без НИОТ — исследование БА81БК. Его участники получали индинавир/ритонавир + эфавиренз либо со ставудином, либо без него.

Анализ данных через 48 недель показал, что результаты лечения по косвенным показателям сопоставимы в обеих группах и ставудин дополнительного эффекта не дает. В то же время, ценность этого исследова­ния несколько умаляется высокой частотой прекращения лечения, что и повлияло на результаты анализа данных обо всех включенных в исследование пациентах (81ек, 2003). Кроме того, не ясно, обратимы ли повреждение митохондрий и побочные эффекты после отмены НИОТ. По данным одной из ветвей ис­следования НГУЫАТ009, липоатрофия проходит, а объем жировой клетчатки внутренних органов и под­кожной жировой клетчатки восстанавливается (Воуй, 2003Ъ).

5аад М5, СаМп Р, РаТТ Р, е! а1. ЕТТ1сасу апй заТе!у оТ ет!г1с1!аЫпе уз з!ауий1пе т сотЫпа!1оп !Мегару т ап!1ге!гоу1га!-па1уе ра!1еп!з: а гапйот1гей !г!а!. иАМА, 2004, 292:180-9. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=152xxx67

5аад М5, ТеЬаз Р, 5епз1оп М, е! а1. Рапйот1гей, йоиЫе-ЬИпй сотраг1зоп оТ !мо пе!Т1пау1г йозез р1из пис1еоз1йе5 т Н!У-1пТес!ей ра- !1еп!з (Адоигоп з!ийу 511). АЮ5, 2001,15:1971

5аппе !, Апйегзоп и, Кагд1 й, е! а1. Еуа!иа!1оп оТ ет!г1с1!аЫпе мйМт а !г!р!е ЫРТ! НААРТ гедтеп. АЬз!гас! 868, 43гй !СААС, 2003, СМ1- садо.

5агауо!а!г Ю, М1пз!ом йЬ, СоШпз О, е! а1. 21йоуий1пе а1опе ог т сотЫпа!1оп м1!М й1йапоз1пе ог 2а!с1!аЫпе т Н!У-1пТес!ей ра!1еп!з м1!М !Ме АЮ5 ог Темег !Мап 200 Сй4 се11з рег сиЫс т1!!1те!ег. Ы Епд1 Л Мей, 1996, 335:1099-106. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=8813040

5ауез М, Уапйеп!оггеп 5, йаисоиг! У, е! а1. 5еуеге Мера!ю су!о!уз15: 1пс1йепсе апй г1зк Тас!огз т ра!1еп!з !геа!ей Ьу ап!1ге!гоу1га! сотЫ- па!юпз. А^и^!а^пе СоМог!, Ргапсе, 1996-1998. АЮ5, 1999, 13:Р115-21. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=10597772

5МаТег РМ, 5теа!оп ЬМ, РоЬЫпз ОК, е! а1. Сотраг1зоп оТ Тоиг-йгид гед1тепз апй ра1гз оТ зедиеп!1а! !Мгее-йгид гед1тепз аз тШа! !Мег- ару Тог Н!У-1 тТес!юп. Ы Епд1 Л Мей, 2003; 349:2304-15. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=14668456

51а1п й, Атзйеп иР, КМакоо РА, Р1зМег МА, Ьа!ка й, НоЬЬз ОР. ЕТТес! оТ М1дМ-йозе у1!ат1п С (VI! с) оп !Ме з!еайу-з!а!е рМагтасокте!- 1сз (РК) оТ !Ме рго!еазе 1пМ!Ь!!ог (Р!) ^пй^паV^^ (ЮУ) т Меа1!Му VоIип!ее^5. АЬз!гас! 1610, 43гй !СААС, 2003, СМ1садо.

5т1!М РР, Кеагпеу ВР, Нам 5, е! а1. ЕТТес! оТ !епо^1г й1зоргохН Титага!е оп !Ме рМагтасок1пе!1сз апй рМагтасойупатюз оТ !о!а1, Р-, апй 5-те!Майопе. РМагтасо!Мегару, 2004, 24:970-7. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?|й=15338845

5дшгез КЕ, ОиИск Р, ТеЬаз Р, е! а1. А сотрапзоп оТ з^ийте р1из ^тмийте Vе^5и5 2^йоVий^пе р1из ^тмийте т сотЫпаЯоп м1!М ^пй^паV^^ т ап!^^е!^0V^^аI паме тйтйиа^ м1!М Н!У тТес!юп: зе1ес!юп оТ !Мут1й1пе апа1од гед1теп !Мегару (5ТАРТ !). АЮ5, 2000, 14:1591-600. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=10983646

5!аз2емзк1 5, Ке1зег Р, Моп!апег и, е! аI. АЬасаV^^-Iат^Vий^пе-2^йоVий^пе V5 ^пй^паV^^-Iат^Vий^пе-2^йоVий^пе т ап!^^е!^0V^^аI-па^Vе Н!У- тТес!ей айиI!5: А гапйот1гей е^и^VаIепсе !пак иАМА, 2001, 285:1155-63. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?|й=11231744

5!аз2емзк1 5, НаЬеГ А, СаМеЬасМ А, Ро!!тапп С, МШег У, Ои!е Р. А зтре опсе-йаИу йоз1пд гед1теп Тог !геа!1пд Н!У-1 тТес!юп т т- !^аVепои5 йгид изегз. Н!У Мей, 2000; 1:162-3. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?|й=11737345

5!аз2емзк1 5, Ке1зег Р, Моп!апег и, е! аI. АЬасаV^^-Iат^Vий^пе-2^йоVий^пе V5 ^пй^паV^^-Iат^Vий^пе-2^йоVий^пе т ап!^^е!^0V^^аI-паТVе Н!У- тТес!ей айиI!5: а гапйот1гей е^и^VаIепсе !пак иАМА, 2001, 285:1155-1163. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?|й=11231744

5!аз2емзк1 5, Мога^з-Раткег и, ТазМта КТ, е! аI. ЕТаV^^еп2 р!из 2^йоVий^пе апй ^тмийте, еТаV^^еп2 р!из ^пй^паV^^, апй ^пй^паV^^ рIи5 2^йоVий^пе апй ^тмийте т !Ме !геа!теп! оТ Н!У-1 тТес!юп т айи!!з. 5!ийу 006 Теат. Ы Епд! и Мей, 1999, 341:1865-73. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?|й=10601505

5!а52емзк1 5, 5!агк Т, КпесМ! О, е! аI. ТМе Оиай з!ийу: А рИо!-з!ийу !о аззезз !Ме еТТ1сасу апй заТе!у оТ !пгмг + РТУ-Ьооз!ей 5а^и^паV^^ сотрагей !о сотЬмг + РТУ-Ьооз!ей 5а^и^паV^^ т АРТ-паме ра!1еп!з м1!М М1дМ V^^аI Iоай апй Iом Сй4 соип!. 24 меек т!епт апа^з. АЬз!гас! 1/1, 9!М ЕАС5, 2003, Магзам, Ро^пй.

5!ек М иг, НкзсМе] В, Вепе!исс1 и, е! ак Сотраг1зоп оТ Р!-Ьооз!ей ^пй^паV^^ м1!М еТаV^^еп2 рIи5 з^ийте гед1тепз т еаз1ег (Еигореап апй 5ои!М Атег1сап з!ийу оТ ^пй^паV^^, еТаV^^еп2, апй ^^!опаV^^). АЬз!гас! 39, 2пй !А5, 2003, Раг1з.

5!еИЬппк Ни, Намктз йА, СIитеск Ы, е! ак Рапйот1зей, тиШсеп^е рМазе . з!ийу оТ 5а^и^паV^^ рIи5 2^йоVий^пе рIи5 гаМаЫпе т рге- V^ои5Iу ип!геа!ей ог тт1таИу рге!геа!ей Н!У-1пТес!ей ра!1еп!з. СИп йгид !пVе5!, 2000, 20:295-307.

5^епз РС, Рарарог! 5, МагоИо-СоппеИу Ь, Ра!!егзоп иВ, Вег1г Р. Ьаск оТ те!Майопе йозе аИегайопз ог м^!Мй^амаI зутр!отз йиппд !Мегару м1!М Iор^паV^^/^^!опаV^^. и АЮ5, 2003; 33:650-1.

5!опе УЕ, иогйап и, ТоI5оп и, МШег Р, РНоп Т. Регзрес!мез оп айМегепсе апй з1трИс1!у Тог МЫпТес!ей ра!1еп!з оп ап!^^е!^0V^^аI !Мегару: зеТ-герог! оТ !Ме геЫме 1трог1апсе оТ тиШр^ а!!г1Ьи!ез оТ М^дМIу ас!^Vе ап!^^е!^0V^^аI !Мегару (Мааг!) гед1тепз 1п ргейюЯпд айМегепсе. и А!й5, 2004, 36:808-816. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=15213564

5иIе^тап иМ, Ьи В, Еперза и, СМепд А. Iтр^0Vетеп! 1п Нр1й рагате!егз аззос1а!ей м1!М зиЬз!1!и!1оп оТ 5!аVий^пе !о !епо^1г йР 1п Н!У- 1пТес!ей ра!1еп!з рагИс1ра!1пд 1п О5 903. АЬз!гас! Н-158, 44!М !СААС, 2004, МазМ1пд!оп.

5иIком5к^ М5, ТМотаз йЬ, СМа1ззоп РЕ, Мооге Рй. Нера!о!ох1с1!у аззос1а!ей м1!М ап!^^е!^0V^^аI !Мегару 1п айиИз 1пТес!ей м1!М Н!У апй !Ме ^оIе оТ Мера!1!1з С ог В V^^и5 1пТес!1оп. иАМА, 2000, 283:74-80. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?|й=10632283

5иIком5к^ М5, ТМотаз йЦ МеМ!а 5Н, СМа1ззоп РЕ, Мооге Рй. Нера!о!ох1с1!у аззос1а!ей м1!М пеV^^ар^пе ог еТаV^^еп2-соп!а^п^пд ап!1ге!- ^0V^^аI !Мегару: ^оIе оТ Мера!1!1з С апй В тТесЯопз. Нера!оIоду, 2002, 35:182-9. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=11786975

Уап Неезм1]к РР, УеИкатр А!, МиIйе^ иМ, е! ак ТМе з!еайу-з!а!е рМагтасок1пе!1сз оТ пеV^^ар^пе йиг1пд опсе йаИу апй !мюе йаИу йоз- !пд 1п Н!У-1-1пТес!ей ^пй^V^йиаI5. АЮ5, 2000, 14:Р77-82. М!!р://атейео.сот/I^!.рМр?^й=10853971

Уап Ьееимеп Р, КаЯата С, МигрМу РЬ, е! ак А гапйот1гей !^^аI !о з!ийу Т^^5!-I^пе сотЫпа!1оп !Мегару м1!М ог м1!Мои! а рго!еазе 1пМ1Ы!ог 1п Н!У-1-1пТес!ей ра!1еп!з. АЮ5, 2003, 17:987-99. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?|й=12700448

Уап Ье!М Р, РМапирМак Р, Рихгипд!Мат К, е! ак Сотрапзоп оТ Т^^5!-I^пе ап!^^е!^0V^^аI !Мегару м1!М гед1тепз ^псIий^пд пеV^^ар^пе, еТаV^^еп2, ог Ьо!М йгидз, рIи5 з^ийте апй Iат^Vий^пе: а гапйот1зей ореп-IаЬеI !^^аI, !Ме 2ЫЫ 5!ийу. Ьапсе!, 2004, 363:1253-63. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?|й=15094269

УеIйкатр А!, Нагпз М, Моп!апег и5, е! ак ТМе з!еайу-з!а!е рМагтасок1пе!1сз оТ еТаV^^еп2 апй пеV^^ар^пе мМеп изей 1п сотЫпа!1оп 1п Н!У !уре 1-1пТес!ей регзопз. и !пТес! 01з, 2001, 184:37-42. М!!р://атейео.сот/I^!.рМр?^й=11398107

У^ЬМадооI А, СаМп Р, 5сМесМ!ег М, е! ак Тпр^ писIео5^йе !геа!теп! м1!М аЬасаV^^ рIи5 !Ме Iат^Vий^пе/2^йоVий^пе сотЫпаЯоп !аЫе! (СОМ) сотрагей !о ^пй^паV^^/СОМ 1п ап!^^е!^0V^^аI !Ме^ару-па^Vе айиI!5: гезиКз оТ а 48-меек ореп-IаЬеI, едима^псе !^^аI (СЫА3014).Сигг Мей Рез Орт, 2004, 20:1103-14. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?|й=15265255

МаIт5Iеу 5, Вегпз!ет В, К1пд М, е! ак ^ор^паV^^-^^!опаV^^ Vе^5и5 пеIТ^паV^^ Тог !Ме ^п^!^аI !геа!теп! оТ Н!У 1пТес!1оп. Ы ЕпдI и Мей, 2002, 346:2039-46. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?|й=12087139

МИИатз !, АзЬое й, ВаЫкег А, е! ак А V^^оIод^саI ЬепеТ1! Тгот ап тйис!юп/тат!епапсе з!га!еду сотрагей м1!М а з!апйагй 3-йгид гед|- теп т ап!^^е!^0V^^аI па^Vе ра!1еп!з: !Ме РОРТЕ !^^аI. АЬзг!гас! 564, 11!М СРО!, 2004, 5ап Ргапс1зсо.

Подробнее

Наши преимущества

Опыт
Обеспечиваем доставку препаратов Россию 10 лет. Работаем с фарм. компаниями Natco, Hetero, Zydus. Более 23 000 пациентов прошли лечение успешно.
Клиники-партнеры
Мы - профессиональная клиника с сертифицированными врачами. Заказывая у нас оригинальные препараты, вы получаете европейское обслуживание.
Цены
Вы получаете доступные цены, скидки, бесплатную доставку. Мы идем на встречу пациентам в сложную минуту.
Перейти к прайсу
Консультации
Врачи со спец. образованием будут сопровождать вас во время и после терапии. Полный контроль эффективности лечения - гарантия выздоровления.
100% качество
Препараты проходят контроль на всех стадиях, от синтеза, до отгрузки пациентам. Брак, подделка исключены на 100%

Уверен в качестве, хочу заказать

Много информации и вы запутались?

Заполните форму

Вы получите консультацию по всем интересующим вас вопросам

Согласие на обработку персональных данных.
Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

На ваши вопросы ответит
дипломированный врач-инфекционист
Сапрыкин Павел Тимофеевич инфекционист, терапевт и гепатолог, Поликлиническое отделение №3 ЦГБ №20
Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

Согласие на обработку персональных данных.
Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

Согласие на обработку персональных данных.
Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

Согласие на обработку персональных данных.
Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.

Оставьте заявку и мы свяжемся с Вами

Согласие на обработку персональных данных.
Мы не передаем Вашу персональную информацию третьим лицам.